事故受付フォームは、傷害補償のご請求の際に入力をお願いいたします。

事故受付フォームに入力いただきました内容を、契約引受保険会社である東京海上日動火災保険株式会社へ事故報告いたします。

受付後、保険会社から保険金請求書類が送付されます。

また、保険会社から照会をさせていただくことがございますので、予めご了承ください。

保険金請求の際に、ご請求の内容に応じて医療機関の領収書、診療明細書等が必要となりますので、保管をお願いいたします。詳しくは保険会社からの請求書類をご確認下さい。

※お客さまの個人情報につきまして、保険会社より委託を受けて行う保険募集、事故対応、これらに関するサービスに利用させていただきその他の目的で利用することはございません。

事故受付フォームに入力いただきました傷病名の治療に関する情報を事故対応の必要な範囲で同意いただいたものとして取り扱わせていただきます。

  • STEP1 お客さま情報の入力
  • STEP2 内容の確認
  • STEP3 事故受付フォーム入力完了
必須
例)保険 太郎
必須
例)〒163-1590 東京都新宿区西新宿1丁目6番1号 新宿エルタワー9階
必須 契約者ご本人様 その他
<その他>の場合は「氏名」と「続柄」を入力ください。
必須
例)ホケン タロウ
必須
例)平成10年1月1日
必須
例)〒163-1590 東京都新宿区西新宿1丁目6番1号 新宿エルタワー9階
契約者住所 その他
<その他>の場合は「住所」を入力ください。
必須
受傷日 例)令和7年2月1日
必須
受傷原因・受傷部位・症状もしくは診断名、入院した場合は入院期間、手術をした場合は手術日を入力下さい。
例)大学の体育館でバレー部の練習中、ジャンプして着地した時に左足首を骨折し、12月10日~12月17日まで入院、12月11日に手術をした。
必須 契約者ご本人様 被保険ご本人様 その他
<その他>の場合は「宛名」を入力ください。
必須 契約者ご本人様 被保険ご本人様 その他
宛先が<契約者>もしくは<被保険者>でない場合はご記載ください
必須 契約者ご本人様 被保険ご本人様 その他
<その他>の場合は「氏名」と「続柄」を入力ください。
必須
ハイフンあり
必須
※半角英数字で記入してください。
※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
保険会社へお伝えしたい事項がございましたら、入力をお願いいたします。
必須
※当フォームをご利用の際には、ご同意いただくことが必要となります。
  • 本フォームはお問い合わせ専用です。当社へのセールスや売り込みなどのためのご使用は、固くご遠慮いただいております。
  • ご入力の内容によっては、お時間を頂戴したりご返信できない場合もございますので、予めご了承ください。