Money Canvas　選べる「生活を守る保険」
東京海上日動火災保険株式会社の個人賠償責任補償保険加入の皆さまの事故受付フォーム

以下の事故受付フォーム項目のご入力をお願いいたします。

事故受付フォームに入力いただきました内容を、契約引受保険会社である東京海上日動火災保険株式会社へ事故報告いたします。

受付後、保険会社から保険金請求書類が送付されます。

また、保険会社から照会をさせていただくことがございますので、予めご了承ください。

保険金請求の際には損傷した物の写真、領収書等の原本または写しが必要となりますので、保管をお願いいたします 

※お客さまの個人情報につきまして、保険会社より委託を受けて行う保険募集、事故対応、これらに関するサービスに利用させていただきその他の目的で利用することはございません。事故受付フォームに入力いただきました傷病名の治療に関する情報を事故対応の必要な範囲で同意いただいたものとして取り扱わせていただきます。

お名前 必須	例）保険 太郎
Money Canvasに登録のE-mailアドレス 必須	※半角英数字で記入してください。 ※PCメール受信可能なアドレスを記入してください。
生年月日 必須	例）昭和61年1月1日
電話番号 必須	例）03-1234-5678
事故発生日 必須	例）令和7年1月1日
事故発生場所 必須	発生した場所のご住所、都道府県など　例）東京都新宿区西新宿1丁目6番1号　新宿エルタワー10階
事故の概要 必須	物の破損やお怪我の状況、お相手がある場合はその情報（お名前、連絡先等）
書類をお送りする住所 必須	例）〒163-1590　東京都新宿区西新宿1丁目6番1号 新宿エルタワー9階
書類をお送りする宛名 必須	例）保険　次郎
ご連絡者様のお名前 必須	ご本人様 その他 ＜その他＞の場合はお名前をご入力ください。
ご連絡者様とご本人との関係（続柄） 必須	ご本人様 その他 ＜その他＞の場合は続柄をご入力ください。
ご連絡者様の電話番号 必須	ご本人様 その他 ハイフンあり ＜その他＞の場合は電話番号をご入力ください。
ご連絡者様のE-mailアドレス 必須	ご本人様 その他 ＜その他＞の場合はE-mailアドレスをご入力ください。
個人情報の利用について 必須	個人情報保護に関する基本方針 同意する 個人情報の利用については必須項目です。 ※当フォームをご利用の際には、ご同意いただくことが必要となります。

• 本フォームはお問い合わせ専用です。当社へのセールスや売り込みなどのためのご使用は、固くご遠慮いただいております。
• ご入力の内容によっては、お時間を頂戴したりご返信できない場合もございますので、予めご了承ください。